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角膜病專題知識
1．什么是角膜移植？
角膜移植是利用異體的正常透明角膜組織，取代置換混濁、病變的角膜組織，從而使患眼復(fù)明或控制角膜病變的手術(shù)，是眼科中重要的復(fù)明手術(shù)之一。該手術(shù)為目前同種異體器官移植中成功率最高的一種。角膜移植一般適合于各種原因造成的角膜混濁或水腫等嚴重影響視力的病變，如感染性角膜病變（細菌、病毒、真菌等感染），先天性遺傳性角膜病變（圓錐角膜、角膜白斑、鞏膜化角膜、角膜內(nèi)皮細胞功能失代償?shù)龋砑膊『喜⒀劬膊。ǜ稍锞C合征、瘢痕性類天庖瘡等），眼部的化學(xué)傷、熱燙傷；角膜外傷后的瘢痕等，以及各種原因?qū)е碌慕悄ご┛椎取８鶕?jù)不同的疾病及病變的大小、深度不同的角膜移植手術(shù)方式。
角膜移植大致可以分為兩種：穿透性角膜移植術(shù)和板層角膜移植術(shù)。這兩者之間有何不同？顧名思義，穿透就是更換全層角膜，板層就是更換角膜的表層，不穿透角膜。根據(jù)移植片的大小又可分為小植片、大植片、全角膜、全板層角膜移植術(shù)。
2．角膜移植認識上的幾個誤區(qū)：
（1）認為角膜移植手術(shù)費用昂貴。其實一般的角膜移植的手術(shù)費用在6000元左右，在天津市眼科醫(yī)院，住院、手術(shù)和治療的費用合計不過12000元左右。
（2）過分擔(dān)心術(shù)后的不良效果。由于角膜在正常狀態(tài)下無血管，具有特殊的結(jié)構(gòu)，因此角膜移植與目前其他的器官移植相比成功率較高，一般常規(guī)的角膜移植成功率可達70-80%，在某些疾病可達90%以上，例如圓錐角膜，甚至有些人的視力可以達到1.0。
（3）過分擔(dān)心排斥反應(yīng)。角膜移植術(shù)后要遵照醫(yī)囑定期復(fù)診，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。其實角膜移植術(shù)后的免疫排斥反應(yīng)，如果早期發(fā)現(xiàn)并及時治療，絕大多數(shù)可以恢復(fù)，所以如果你做了角膜移植后一旦發(fā)生了視力下降、眼紅等異常表現(xiàn)，一定要及時就診，千萬不可拖延，早一天治療的效果差別巨大。
3、角膜潰瘍藥物控制不好為什么要做角膜移植，炎癥期角膜移植術(shù)后有那些并發(fā)癥?
如果進行充分的藥物治療后，角膜炎仍然得不到控制，在細菌毒素和機體免疫等因素的復(fù)雜作用下，角膜基質(zhì)組織不斷壞死脫落，潰瘍繼續(xù)向深部發(fā)展，進一步則會發(fā)生角膜潰瘍部位的穿孔。如果不進行治療性的角膜移植手術(shù)，炎癥會迅速向眼內(nèi)擴展，最后導(dǎo)致全眼球炎而喪失眼球。如果在病變尚未侵及全層角膜時選擇板層角膜移植術(shù)，則可切除病變組織，還可減少術(shù)后免疫排斥反應(yīng)。如果此時病變已累及全層角膜，則行穿透性角膜移植手術(shù)，徹底切除病變組織，控制炎癥，以免發(fā)生角膜穿孔，而挽救眼球。
但是，由于此時的角膜移植手術(shù)是在眼球處于一種極度充血的炎癥狀態(tài)下進行的，所以術(shù)后炎癥有復(fù)發(fā)的可能；并且，炎癥充血會增大角膜移植手術(shù)的免疫排斥反應(yīng)發(fā)生的幾率。故術(shù)后應(yīng)嚴格遵照醫(yī)囑用藥，及時復(fù)診。
4．真菌性角膜炎多發(fā)于哪些人群? 如何治療?
植物的葉子、果殼表面常有真菌生長，在收獲季節(jié)，農(nóng)民常常被植物擦傷或被谷粒擊中角膜，致使角膜上皮擦傷，真菌被帶到角膜傷口內(nèi)。因農(nóng)活忙，衛(wèi)生條件差，農(nóng)民受傷后往往得不到及時的治療，直到發(fā)生了真菌性角膜炎，嚴重影響視力才引起重視。真菌性角膜炎的主要特征是：局部反應(yīng)輕，眼部僅輕度怕光、流淚，有時角膜表面病灶淺，但葡萄膜炎反應(yīng)很重，甚至在角膜后面出現(xiàn)稠厚的膿液。角膜潰瘍呈灰白色，質(zhì)硬、表面干燥，潰瘍表面可見菌絲苔被，潰瘍周邊見偽足和疫環(huán)。
真菌性角膜潰瘍治療以抗真菌藥物為主，常用0.2％二性霉素B、5%那他霉素及0.5-1％大扶康等眼水，并全身應(yīng)用抗真菌藥，如伊曲康唑、蘭美抒和二性霉素B等。皮質(zhì)類固醇無論全身或局部使用均屬禁忌。
穿透性角膜移植術(shù)是近年比較肯定的手術(shù)治療方法，其適應(yīng)癥主要是藥物治療無效，或角膜潰瘍穿孔，發(fā)生眼內(nèi)容物脫出或繼發(fā)青光眼等嚴重并發(fā)癥，是為挽救眼球而采取的一種搶救性手術(shù)。由于真菌菌絲可垂直生長，加上真菌毒素、蛋白分解酶及可溶真菌的抗原作用，真菌菌絲可向深部生長，甚至侵入眼內(nèi)，手術(shù)難以清除干凈眼內(nèi)的真菌，故術(shù)后常出現(xiàn)復(fù)發(fā)。因此對無手術(shù)適應(yīng)癥者，強調(diào)先行抗真菌藥物治療。
5．角膜移植術(shù)后為什么會發(fā)生排斥反應(yīng)?
角膜移植是最先獲得成功的器官移植術(shù)，因為正常的角膜無血管及淋巴管，移植片不易被患者機體的免疫系統(tǒng)識別，因而一般不會引起排斥反應(yīng)。就像不同個體之間輸血可能會引起過敏反應(yīng)一樣，異體角膜移植也可能發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，特別是在移植片大、炎癥期、角膜有新生血管形成、角膜組織抗原相差懸殊時，異體角膜抗原可以被患者的免疫系統(tǒng)識別，免疫系統(tǒng)進一步產(chǎn)生針對移植片的致敏淋巴細胞和抗體，淋巴細胞和抗體繼而攻擊和排斥移植片，終致移植片變性、混濁、瘢痕形成而失明。
6．哪些眼病的角膜移植術(shù)容易發(fā)生排斥反應(yīng)?
下列因素會使角膜移植術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)的可能增大：①患者角膜基質(zhì)層存在新生血管，因為新生血管使免疫細胞更容易到達移植片，識別并攻擊異體抗原。②大的移植片因為攜帶的有效抗原強，并且靠近患者角膜緣，所以易發(fā)生排斥反應(yīng)。③患者自身敏感性較高，也易發(fā)生排斥反應(yīng)。④其他一些因素如炎癥、眼部充血以及移植術(shù)后的其他手術(shù)操作也可能誘發(fā)排斥反應(yīng)。具體地說，有嚴重新生血管的角膜病變(如角膜白斑、酸堿燒傷)、角膜炎癥未控制時、單純皰疹性角膜炎、第一次角膜移植發(fā)生排斥反應(yīng)需進行第二次角膜移植的患者，都比較容易發(fā)生角膜移植術(shù)后的排斥反應(yīng)。
7．如何防治角膜移植術(shù)后的排斥反應(yīng)?
防治角膜移植的排斥反應(yīng)要從預(yù)防和治療兩方面人手。角膜移植術(shù)后的排斥反應(yīng)一般不可能發(fā)生在2周之內(nèi)，使用足量的皮質(zhì)類固醇，術(shù)后1-2月內(nèi)也很少發(fā)生排斥反應(yīng)。發(fā)生排斥反應(yīng)的高峰時間是在術(shù)后4—18個月，以后發(fā)生率逐漸下降，排斥反應(yīng)常因為拆線、皮質(zhì)類固醇減量和感冒而誘發(fā)，主要癥狀為視力下降。眼球充血、怕光和流淚，而且角膜移植片發(fā)生混濁。有上述癥狀時需立即到我院角膜病專科復(fù)診。
對角膜移植術(shù)后排斥反應(yīng)的治療，臨床上主要措施有：①皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用：這是目前最主要的治療排斥反應(yīng)的藥物，在應(yīng)用過程中要堅持足量、規(guī)律和緩慢停藥的原則，出現(xiàn)排斥反應(yīng)后要加大用藥量，局部應(yīng)該要注意可能引起眼壓升高等并發(fā)癥。②環(huán)孢霉素A的應(yīng)用：是一種有效的免疫抑制劑，局部常規(guī)使用；全身使用一般在糖皮質(zhì)激素治療無效或配合糖皮質(zhì)激素使用。③如果已經(jīng)發(fā)生排斥反應(yīng)而治療無效，移植片混濁，可考慮再次行角膜移植手術(shù)。
8．角膜移植術(shù)后有那些注意事項？
角膜移植手術(shù)本身僅僅是角膜移植的一部分，術(shù)后的處理和自我保健更是角膜移植手術(shù)成功的重要內(nèi)容。
（1）定期復(fù)查：請遵照醫(yī)囑定期復(fù)診，緊急情況隨時復(fù)診。
緊急情況包括：
a. 突然出現(xiàn)視物不清，視力下降。
b. 突然出現(xiàn)眼痛、眼磨、眼紅、流淚、畏光。
c. 手術(shù)眼受到外部的創(chuàng)傷。
d. 突然出現(xiàn)的眼部其它不適。
（2）角膜縫線拆除的時間：縫線松動需要隨時拆除，成人一般術(shù)后6個月開始調(diào)整縫線，改善視力。原則1年拆除全部縫線，每個患者的具體情況（如年齡及病情的恢復(fù)等）不同，拆線的時間有所不同。
（3）如果不能到我院及時就診，應(yīng)馬上到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，有條件者最好能回我院復(fù)診。一般處理方法是：百力特眼藥水，每2小時一次；2%環(huán)孢霉素眼藥水，每天4次；典必殊眼藥膏，每天睡前一次；甲基強的松龍靜脈滴注，約3天后可根據(jù)移植片恢復(fù)透明情況，改為口服激素，逐漸減量，眼部繼續(xù)滴藥，但次數(shù)逐漸減少。
（4）滴眼藥水時滴管頭不要碰到角膜移植片，兩種以上的眼藥水要交替使用，每次間隔幾分鐘，以保證藥物在眼內(nèi)的濃度。滴眼劑宜放于陰涼避光處。
（5）飲食注意：少吃辛辣等刺激性食物，忌煙酒，食品無絕對禁忌。
（6）活動與休息：術(shù)后避免劇烈運動，避免眼部外傷，應(yīng)戴護目鏡。
9.莫把圓錐角膜當(dāng)近視
圓錐角膜是一種好發(fā)於青年人的疾病，正常人的角膜有一定的弧度，有一定的厚度。青春期以后有一部分人群出現(xiàn)角膜變薄，向前隆起的程度加大，根據(jù)其特點，臨床上將這種現(xiàn)象診斷為圓錐角膜，此類患者的主要癥狀是近視眼的現(xiàn)象，而且度數(shù)比較深，加深的速度較快，矯正視力不理想，很難用眼鏡片將視力矯正到正常，并且隨著病情的進展視力會越來越差，這種疾病在角膜后彈力層斷裂后，可以出現(xiàn)“急性期”。表現(xiàn)為突然視力聚降，角膜中央有濃厚的混濁與水腫，患者在照鏡子時可以觀察到，角膜中央稍微偏下方有一白色點，此時如不及時治療可以導(dǎo)致一部分患者角膜穿孔。
圓錐角膜的治療有配戴RGP隱形眼鏡和實施角膜移植手術(shù)，在早期可以做板層角膜移植，如果病變嚴重到全層都有病變，或是后彈力層已經(jīng)斷裂，那就只有做全層角膜移植手術(shù)。
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