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角膜病專題知識
1．什么是角膜移植？
角膜移植是利用異體的正常透明角膜組織，取代置換混濁、病變的角膜組織，從而使患眼復(fù)明或控制角膜病變的手術(shù)，是眼科中重要的復(fù)明手術(shù)之一。該手術(shù)為目前同種異體器官移植中成功率最高的一種。角膜移植一般適合于各種原因造成的角膜混濁或水腫等嚴(yán)重影響視力的病變，如感染性角膜病變（細(xì)菌、病毒、真菌等感染），先天性遺傳性角膜病變（圓錐角膜、角膜白斑、鞏膜化角膜、角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償?shù)龋砑膊『喜⒀劬膊。ǜ稍锞C合征、瘢痕性類天庖瘡等），眼部的化學(xué)傷、熱燙傷；角膜外傷后的瘢痕等，以及各種原因?qū)е碌慕悄ご┛椎取８鶕?jù)不同的疾病及病變的大小、深度不同的角膜移植手術(shù)方式。
角膜移植大致可以分為兩種：穿透性角膜移植術(shù)和板層角膜移植術(shù)。這兩者之間有何不同？顧名思義，穿透就是更換全層角膜，板層就是更換角膜的表層，不穿透角膜。根據(jù)移植片的大小又可分為小植片、大植片、全角膜、全板層角膜移植術(shù)。
2．角膜移植認(rèn)識上的幾個誤區(qū)：
（1）認(rèn)為角膜移植手術(shù)費(fèi)用昂貴。其實(shí)一般的角膜移植的手術(shù)費(fèi)用在6000元左右，在天津市眼科醫(yī)院，住院、手術(shù)和治療的費(fèi)用合計不過12000元左右。
（2）過分擔(dān)心術(shù)后的不良效果。由于角膜在正常狀態(tài)下無血管，具有特殊的結(jié)構(gòu)，因此角膜移植與目前其他的器官移植相比成功率較高，一般常規(guī)的角膜移植成功率可達(dá)70-80%，在某些疾病可達(dá)90%以上，例如圓錐角膜，甚至有些人的視力可以達(dá)到1.0。
（3）過分擔(dān)心排斥反應(yīng)。角膜移植術(shù)后要遵照醫(yī)囑定期復(fù)診，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。其實(shí)角膜移植術(shù)后的免疫排斥反應(yīng)，如果早期發(fā)現(xiàn)并及時治療，絕大多數(shù)可以恢復(fù)，所以如果你做了角膜移植后一旦發(fā)生了視力下降、眼紅等異常表現(xiàn)，一定要及時就診，千萬不可拖延，早一天治療的效果差別巨大。
3、角膜潰瘍藥物控制不好為什么要做角膜移植，炎癥期角膜移植術(shù)后有那些并發(fā)癥?
如果進(jìn)行充分的藥物治療后，角膜炎仍然得不到控制，在細(xì)菌毒素和機(jī)體免疫等因素的復(fù)雜作用下，角膜基質(zhì)組織不斷壞死脫落，潰瘍繼續(xù)向深部發(fā)展，進(jìn)一步則會發(fā)生角膜潰瘍部位的穿孔。如果不進(jìn)行治療性的角膜移植手術(shù)，炎癥會迅速向眼內(nèi)擴(kuò)展，最后導(dǎo)致全眼球炎而喪失眼球。如果在病變尚未侵及全層角膜時選擇板層角膜移植術(shù)，則可切除病變組織，還可減少術(shù)后免疫排斥反應(yīng)。如果此時病變已累及全層角膜，則行穿透性角膜移植手術(shù)，徹底切除病變組織，控制炎癥，以免發(fā)生角膜穿孔，而挽救眼球。
但是，由于此時的角膜移植手術(shù)是在眼球處于一種極度充血的炎癥狀態(tài)下進(jìn)行的，所以術(shù)后炎癥有復(fù)發(fā)的可能；并且，炎癥充血會增大角膜移植手術(shù)的免疫排斥反應(yīng)發(fā)生的幾率。故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥，及時復(fù)診。
4．真菌性角膜炎多發(fā)于哪些人群? 如何治療?
植物的葉子、果殼表面常有真菌生長，在收獲季節(jié)，農(nóng)民常常被植物擦傷或被谷粒擊中角膜，致使角膜上皮擦傷，真菌被帶到角膜傷口內(nèi)。因農(nóng)活忙，衛(wèi)生條件差，農(nóng)民受傷后往往得不到及時的治療，直到發(fā)生了真菌性角膜炎，嚴(yán)重影響視力才引起重視。真菌性角膜炎的主要特征是：局部反應(yīng)輕，眼部僅輕度怕光、流淚，有時角膜表面病灶淺，但葡萄膜炎反應(yīng)很重，甚至在角膜后面出現(xiàn)稠厚的膿液。角膜潰瘍呈灰白色，質(zhì)硬、表面干燥，潰瘍表面可見菌絲苔被，潰瘍周邊見偽足和疫環(huán)。
真菌性角膜潰瘍治療以抗真菌藥物為主，常用0.2％二性霉素B、5%那他霉素及0.5-1％大扶康等眼水，并全身應(yīng)用抗真菌藥，如伊曲康唑、蘭美抒和二性霉素B等。皮質(zhì)類固醇無論全身或局部使用均屬禁忌。
穿透性角膜移植術(shù)是近年比較肯定的手術(shù)治療方法，其適應(yīng)癥主要是藥物治療無效，或角膜潰瘍穿孔，發(fā)生眼內(nèi)容物脫出或繼發(fā)青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥，是為挽救眼球而采取的一種搶救性手術(shù)。由于真菌菌絲可垂直生長，加上真菌毒素、蛋白分解酶及可溶真菌的抗原作用，真菌菌絲可向深部生長，甚至侵入眼內(nèi)，手術(shù)難以清除干凈眼內(nèi)的真菌，故術(shù)后常出現(xiàn)復(fù)發(fā)。因此對無手術(shù)適應(yīng)癥者，強(qiáng)調(diào)先行抗真菌藥物治療。
5．角膜移植術(shù)后為什么會發(fā)生排斥反應(yīng)?
角膜移植是最先獲得成功的器官移植術(shù)，因為正常的角膜無血管及淋巴管，移植片不易被患者機(jī)體的免疫系統(tǒng)識別，因而一般不會引起排斥反應(yīng)。就像不同個體之間輸血可能會引起過敏反應(yīng)一樣，異體角膜移植也可能發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，特別是在移植片大、炎癥期、角膜有新生血管形成、角膜組織抗原相差懸殊時，異體角膜抗原可以被患者的免疫系統(tǒng)識別，免疫系統(tǒng)進(jìn)一步產(chǎn)生針對移植片的致敏淋巴細(xì)胞和抗體，淋巴細(xì)胞和抗體繼而攻擊和排斥移植片，終致移植片變性、混濁、瘢痕形成而失明。
6．哪些眼病的角膜移植術(shù)容易發(fā)生排斥反應(yīng)?
下列因素會使角膜移植術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)的可能增大：①患者角膜基質(zhì)層存在新生血管，因為新生血管使免疫細(xì)胞更容易到達(dá)移植片，識別并攻擊異體抗原。②大的移植片因為攜帶的有效抗原強(qiáng)，并且靠近患者角膜緣，所以易發(fā)生排斥反應(yīng)。③患者自身敏感性較高，也易發(fā)生排斥反應(yīng)。④其他一些因素如炎癥、眼部充血以及移植術(shù)后的其他手術(shù)操作也可能誘發(fā)排斥反應(yīng)。具體地說，有嚴(yán)重新生血管的角膜病變(如角膜白斑、酸堿燒傷)、角膜炎癥未控制時、單純皰疹性角膜炎、第一次角膜移植發(fā)生排斥反應(yīng)需進(jìn)行第二次角膜移植的患者，都比較容易發(fā)生角膜移植術(shù)后的排斥反應(yīng)。
7．如何防治角膜移植術(shù)后的排斥反應(yīng)?
防治角膜移植的排斥反應(yīng)要從預(yù)防和治療兩方面人手。角膜移植術(shù)后的排斥反應(yīng)一般不可能發(fā)生在2周之內(nèi)，使用足量的皮質(zhì)類固醇，術(shù)后1-2月內(nèi)也很少發(fā)生排斥反應(yīng)。發(fā)生排斥反應(yīng)的高峰時間是在術(shù)后4—18個月，以后發(fā)生率逐漸下降，排斥反應(yīng)常因為拆線、皮質(zhì)類固醇減量和感冒而誘發(fā)，主要癥狀為視力下降。眼球充血、怕光和流淚，而且角膜移植片發(fā)生混濁。有上述癥狀時需立即到我院角膜病專科復(fù)診。
對角膜移植術(shù)后排斥反應(yīng)的治療，臨床上主要措施有：①皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用：這是目前最主要的治療排斥反應(yīng)的藥物，在應(yīng)用過程中要堅持足量、規(guī)律和緩慢停藥的原則，出現(xiàn)排斥反應(yīng)后要加大用藥量，局部應(yīng)該要注意可能引起眼壓升高等并發(fā)癥。②環(huán)孢霉素A的應(yīng)用：是一種有效的免疫抑制劑，局部常規(guī)使用；全身使用一般在糖皮質(zhì)激素治療無效或配合糖皮質(zhì)激素使用。③如果已經(jīng)發(fā)生排斥反應(yīng)而治療無效，移植片混濁，可考慮再次行角膜移植手術(shù)。
8．角膜移植術(shù)后有那些注意事項？
角膜移植手術(shù)本身僅僅是角膜移植的一部分，術(shù)后的處理和自我保健更是角膜移植手術(shù)成功的重要內(nèi)容。
（1）定期復(fù)查：請遵照醫(yī)囑定期復(fù)診，緊急情況隨時復(fù)診。
緊急情況包括：
a. 突然出現(xiàn)視物不清，視力下降。
b. 突然出現(xiàn)眼痛、眼磨、眼紅、流淚、畏光。
c. 手術(shù)眼受到外部的創(chuàng)傷。
d. 突然出現(xiàn)的眼部其它不適。
（2）角膜縫線拆除的時間：縫線松動需要隨時拆除，成人一般術(shù)后6個月開始調(diào)整縫線，改善視力。原則1年拆除全部縫線，每個患者的具體情況（如年齡及病情的恢復(fù)等）不同，拆線的時間有所不同。
（3）如果不能到我院及時就診，應(yīng)馬上到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，有條件者最好能回我院復(fù)診。一般處理方法是：百力特眼藥水，每2小時一次；2%環(huán)孢霉素眼藥水，每天4次；典必殊眼藥膏，每天睡前一次；甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注，約3天后可根據(jù)移植片恢復(fù)透明情況，改為口服激素，逐漸減量，眼部繼續(xù)滴藥，但次數(shù)逐漸減少。
（4）滴眼藥水時滴管頭不要碰到角膜移植片，兩種以上的眼藥水要交替使用，每次間隔幾分鐘，以保證藥物在眼內(nèi)的濃度。滴眼劑宜放于陰涼避光處。
（5）飲食注意：少吃辛辣等刺激性食物，忌煙酒，食品無絕對禁忌。
（6）活動與休息：術(shù)后避免劇烈運(yùn)動，避免眼部外傷，應(yīng)戴護(hù)目鏡。
9.莫把圓錐角膜當(dāng)近視
圓錐角膜是一種好發(fā)於青年人的疾病，正常人的角膜有一定的弧度，有一定的厚度。青春期以后有一部分人群出現(xiàn)角膜變薄，向前隆起的程度加大，根據(jù)其特點(diǎn)，臨床上將這種現(xiàn)象診斷為圓錐角膜，此類患者的主要癥狀是近視眼的現(xiàn)象，而且度數(shù)比較深，加深的速度較快，矯正視力不理想，很難用眼鏡片將視力矯正到正常，并且隨著病情的進(jìn)展視力會越來越差，這種疾病在角膜后彈力層斷裂后，可以出現(xiàn)“急性期”。表現(xiàn)為突然視力聚降，角膜中央有濃厚的混濁與水腫，患者在照鏡子時可以觀察到，角膜中央稍微偏下方有一白色點(diǎn)，此時如不及時治療可以導(dǎo)致一部分患者角膜穿孔。
圓錐角膜的治療有配戴RGP隱形眼鏡和實(shí)施角膜移植手術(shù)，在早期可以做板層角膜移植，如果病變嚴(yán)重到全層都有病變，或是后彈力層已經(jīng)斷裂，那就只有做全層角膜移植手術(shù)。
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