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角膜病專題知識

1．什么是角膜移植？
    
         角膜移植是利用異體的正常透明角膜組織,，取代置換混濁,、病變的角膜組織，從而使患眼復(fù)明或控制角膜病變的手術(shù),，是眼科中重要的復(fù)明手術(shù)之一,。該手術(shù)為目前同種異體器官移植中成功率最高的一種。角膜移植一般適合于各種原因造成的角膜混濁或水腫等嚴(yán)重影響視力的病變,，如感染性角膜病變（細(xì)菌,、病毒、真菌等感染）,，先天性遺傳性角膜病變（圓錐角膜,、角膜白斑、鞏膜化角膜,、角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償?shù)龋?，全身疾病合并眼睛疾病（干燥綜合征,、瘢痕性類天庖瘡等）,，眼部的化學(xué)傷、熱燙傷,；角膜外傷后的瘢痕等,，以及各種原因?qū)е碌慕悄ご┛椎取８鶕?jù)不同的疾病及病變的大小,、深度不同的角膜移植手術(shù)方式,。
    
         角膜移植大致可以分為兩種：穿透性角膜移植術(shù)和板層角膜移植術(shù),。這兩者之間有何不同？顧名思義,，穿透就是更換全層角膜,，板層就是更換角膜的表層，不穿透角膜,。根據(jù)移植片的大小又可分為小植片、大植片,、全角膜,、全板層角膜移植術(shù)。
 

        2．角膜移植認(rèn)識上的幾個(gè)誤區(qū)：
    
         （1）認(rèn)為角膜移植手術(shù)費(fèi)用昂貴,。其實(shí)一般的角膜移植的手術(shù)費(fèi)用在6000元左右,，在天津市眼科醫(yī)院，住院,、手術(shù)和治療的費(fèi)用合計(jì)不過12000元左右,。
    
         （2）過分擔(dān)心術(shù)后的不良效果。由于角膜在正常狀態(tài)下無血管,，具有特殊的結(jié)構(gòu),，因此角膜移植與目前其他的器官移植相比成功率較高，一般常規(guī)的角膜移植成功率可達(dá)70-80%,，在某些疾病可達(dá)90%以上,，例如圓錐角膜，甚至有些人的視力可以達(dá)到1.0,。
    
         （3）過分擔(dān)心排斥反應(yīng),。角膜移植術(shù)后要遵照醫(yī)囑定期復(fù)診，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,。其實(shí)角膜移植術(shù)后的免疫排斥反應(yīng),，如果早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療，絕大多數(shù)可以恢復(fù),，所以如果你做了角膜移植后一旦發(fā)生了視力下降,、眼紅等異常表現(xiàn)，一定要及時(shí)就診,，千萬不可拖延,，早一天治療的效果差別巨大。
 

        3,、角膜潰瘍藥物控制不好為什么要做角膜移植,，炎癥期角膜移植術(shù)后有那些并發(fā)癥?
 
       
         如果進(jìn)行充分的藥物治療后，角膜炎仍然得不到控制,，在細(xì)菌毒素和機(jī)體免疫等因素的復(fù)雜作用下,，角膜基質(zhì)組織不斷壞死脫落,，潰瘍繼續(xù)向深部發(fā)展，進(jìn)一步則會發(fā)生角膜潰瘍部位的穿孔,。如果不進(jìn)行治療性的角膜移植手術(shù),，炎癥會迅速向眼內(nèi)擴(kuò)展，最后導(dǎo)致全眼球炎而喪失眼球,。如果在病變尚未侵及全層角膜時(shí)選擇板層角膜移植術(shù),，則可切除病變組織，還可減少術(shù)后免疫排斥反應(yīng),。如果此時(shí)病變已累及全層角膜,，則行穿透性角膜移植手術(shù)，徹底切除病變組織,，控制炎癥,，以免發(fā)生角膜穿孔，而挽救眼球,。
 

        但是,，由于此時(shí)的角膜移植手術(shù)是在眼球處于一種極度充血的炎癥狀態(tài)下進(jìn)行的，所以術(shù)后炎癥有復(fù)發(fā)的可能,；并且,，炎癥充血會增大角膜移植手術(shù)的免疫排斥反應(yīng)發(fā)生的幾率。故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥,，及時(shí)復(fù)診,。
 
 
 
        4．真菌性角膜炎多發(fā)于哪些人群? 如何治療?
 

        植物的葉子、果殼表面常有真菌生長,，在收獲季節(jié),，農(nóng)民常常被植物擦傷或被谷粒擊中角膜，致使角膜上皮擦傷,，真菌被帶到角膜傷口內(nèi),。因農(nóng)活忙，衛(wèi)生條件差,，農(nóng)民受傷后往往得不到及時(shí)的治療,，直到發(fā)生了真菌性角膜炎，嚴(yán)重影響視力才引起重視,。真菌性角膜炎的主要特征是：局部反應(yīng)輕,，眼部僅輕度怕光、流淚,，有時(shí)角膜表面病灶淺,，但葡萄膜炎反應(yīng)很重，甚至在角膜后面出現(xiàn)稠厚的膿液,。角膜潰瘍呈灰白色,，質(zhì)硬,、表面干燥，潰瘍表面可見菌絲苔被,，潰瘍周邊見偽足和疫環(huán),。
 

        真菌性角膜潰瘍治療以抗真菌藥物為主，常用0.2％二性霉素B,、5%那他霉素及0.5-1％大扶康等眼水,，并全身應(yīng)用抗真菌藥，如伊曲康唑,、蘭美抒和二性霉素B等,。皮質(zhì)類固醇無論全身或局部使用均屬禁忌。
 

        穿透性角膜移植術(shù)是近年比較肯定的手術(shù)治療方法,，其適應(yīng)癥主要是藥物治療無效,，或角膜潰瘍穿孔,，發(fā)生眼內(nèi)容物脫出或繼發(fā)青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥,，是為挽救眼球而采取的一種搶救性手術(shù)。由于真菌菌絲可垂直生長,，加上真菌毒素,、蛋白分解酶及可溶真菌的抗原作用，真菌菌絲可向深部生長,，甚至侵入眼內(nèi),，手術(shù)難以清除干凈眼內(nèi)的真菌，故術(shù)后常出現(xiàn)復(fù)發(fā),。因此對無手術(shù)適應(yīng)癥者,，強(qiáng)調(diào)先行抗真菌藥物治療。
 
 
 
        5．角膜移植術(shù)后為什么會發(fā)生排斥反應(yīng)?
 

        角膜移植是最先獲得成功的器官移植術(shù),，因?yàn)檎５慕悄o血管及淋巴管,，移植片不易被患者機(jī)體的免疫系統(tǒng)識別，因而一般不會引起排斥反應(yīng),。就像不同個(gè)體之間輸血可能會引起過敏反應(yīng)一樣,，異體角膜移植也可能發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，特別是在移植片大,、炎癥期,、角膜有新生血管形成、角膜組織抗原相差懸殊時(shí),，異體角膜抗原可以被患者的免疫系統(tǒng)識別,，免疫系統(tǒng)進(jìn)一步產(chǎn)生針對移植片的致敏淋巴細(xì)胞和抗體，淋巴細(xì)胞和抗體繼而攻擊和排斥移植片,，終致移植片變性,、混濁,、瘢痕形成而失明。
 
 
 
        6．哪些眼病的角膜移植術(shù)容易發(fā)生排斥反應(yīng)?
 
       
         下列因素會使角膜移植術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)的可能增大：①患者角膜基質(zhì)層存在新生血管,，因?yàn)樾律苁姑庖呒?xì)胞更容易到達(dá)移植片,，識別并攻擊異體抗原。②大的移植片因?yàn)閿y帶的有效抗原強(qiáng),，并且靠近患者角膜緣,，所以易發(fā)生排斥反應(yīng)。③患者自身敏感性較高,，也易發(fā)生排斥反應(yīng),。④其他一些因素如炎癥、眼部充血以及移植術(shù)后的其他手術(shù)操作也可能誘發(fā)排斥反應(yīng),。具體地說,，有嚴(yán)重新生血管的角膜病變(如角膜白斑、酸堿燒傷),、角膜炎癥未控制時(shí),、單純皰疹性角膜炎、第一次角膜移植發(fā)生排斥反應(yīng)需進(jìn)行第二次角膜移植的患者,，都比較容易發(fā)生角膜移植術(shù)后的排斥反應(yīng),。
 
 
 
        7．如何防治角膜移植術(shù)后的排斥反應(yīng)?
 

        防治角膜移植的排斥反應(yīng)要從預(yù)防和治療兩方面人手。角膜移植術(shù)后的排斥反應(yīng)一般不可能發(fā)生在2周之內(nèi),，使用足量的皮質(zhì)類固醇,，術(shù)后1-2月內(nèi)也很少發(fā)生排斥反應(yīng)。發(fā)生排斥反應(yīng)的高峰時(shí)間是在術(shù)后4—18個(gè)月,，以后發(fā)生率逐漸下降,，排斥反應(yīng)常因?yàn)椴鹁€、皮質(zhì)類固醇減量和感冒而誘發(fā),，主要癥狀為視力下降,。眼球充血、怕光和流淚,，而且角膜移植片發(fā)生混濁,。有上述癥狀時(shí)需立即到我院角膜病專科復(fù)診,。
 

        對角膜移植術(shù)后排斥反應(yīng)的治療,，臨床上主要措施有：①皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用：這是目前最主要的治療排斥反應(yīng)的藥物，在應(yīng)用過程中要堅(jiān)持足量,、規(guī)律和緩慢停藥的原則,，出現(xiàn)排斥反應(yīng)后要加大用藥量，局部應(yīng)該要注意可能引起眼壓升高等并發(fā)癥。②環(huán)孢霉素A的應(yīng)用：是一種有效的免疫抑制劑,，局部常規(guī)使用,；全身使用一般在糖皮質(zhì)激素治療無效或配合糖皮質(zhì)激素使用。③如果已經(jīng)發(fā)生排斥反應(yīng)而治療無效,，移植片混濁,，可考慮再次行角膜移植手術(shù)。
 
 
 
        8．角膜移植術(shù)后有那些注意事項(xiàng),？
 
       
         角膜移植手術(shù)本身僅僅是角膜移植的一部分,，術(shù)后的處理和自我保健更是角膜移植手術(shù)成功的重要內(nèi)容。
 

        （1）定期復(fù)查：請遵照醫(yī)囑定期復(fù)診,，緊急情況隨時(shí)復(fù)診,。
 
        緊急情況包括：
 
       
         a.  突然出現(xiàn)視物不清，視力下降,。
 

        b. 突然出現(xiàn)眼痛,、眼磨、眼紅,、流淚,、畏光。
 

        c.  手術(shù)眼受到外部的創(chuàng)傷,。
 

        d.  突然出現(xiàn)的眼部其它不適,。
 

        （2）角膜縫線拆除的時(shí)間：縫線松動需要隨時(shí)拆除,，成人一般術(shù)后6個(gè)月開始調(diào)整縫線,，改善視力。原則1年拆除全部縫線,，每個(gè)患者的具體情況（如年齡及病情的恢復(fù)等）不同,，拆線的時(shí)間有所不同。
 

        （3）如果不能到我院及時(shí)就診,，應(yīng)馬上到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治,，有條件者最好能回我院復(fù)診。一般處理方法是：百力特眼藥水,，每2小時(shí)一次,；2%環(huán)孢霉素眼藥水，每天4次,；典必殊眼藥膏,，每天睡前一次；甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注,，約3天后可根據(jù)移植片恢復(fù)透明情況,，改為口服激素，逐漸減量,，眼部繼續(xù)滴藥,，但次數(shù)逐漸減少,。
 

        （4）滴眼藥水時(shí)滴管頭不要碰到角膜移植片，兩種以上的眼藥水要交替使用,，每次間隔幾分鐘,，以保證藥物在眼內(nèi)的濃度。滴眼劑宜放于陰涼避光處,。
 

        （5）飲食注意：少吃辛辣等刺激性食物,，忌煙酒，食品無絕對禁忌,。
 

        （6）活動與休息：術(shù)后避免劇烈運(yùn)動,，避免眼部外傷，應(yīng)戴護(hù)目鏡,。
 
 
 

        9.莫把圓錐角膜當(dāng)近視
 

        圓錐角膜是一種好發(fā)於青年人的疾病,，正常人的角膜有一定的弧度，有一定的厚度,。青春期以后有一部分人群出現(xiàn)角膜變薄,，向前隆起的程度加大，根據(jù)其特點(diǎn),，臨床上將這種現(xiàn)象診斷為圓錐角膜,，此類患者的主要癥狀是近視眼的現(xiàn)象，而且度數(shù)比較深,，加深的速度較快,，矯正視力不理想，很難用眼鏡片將視力矯正到正常,，并且隨著病情的進(jìn)展視力會越來越差,，這種疾病在角膜后彈力層斷裂后，可以出現(xiàn)“急性期”,。表現(xiàn)為突然視力聚降,，角膜中央有濃厚的混濁與水腫，患者在照鏡子時(shí)可以觀察到,，角膜中央稍微偏下方有一白色點(diǎn),，此時(shí)如不及時(shí)治療可以導(dǎo)致一部分患者角膜穿孔。
 

        圓錐角膜的治療有配戴RGP隱形眼鏡和實(shí)施角膜移植手術(shù),，在早期可以做板層角膜移植,，如果病變嚴(yán)重到全層都有病變，或是后彈力層已經(jīng)斷裂,，那就只有做全層角膜移植手術(shù),。