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王雁教授：不可能成為可能——1.5mm MILE手術(shù)突破

  編者按

  隨著科技的進步以及人們生活水平的提高,， 角膜屈光手術(shù)已經(jīng)進入了飛秒時代,。全飛秒激光手術(shù)是近年來屈光手術(shù)革命性成果的體現(xiàn),，其主要代表形式微小切口透鏡取出術(shù)（SMILE），使得角膜屈光手術(shù)進入了“無瓣”,、“微創(chuàng)”的時代,，賦予了角膜屈光手術(shù)嶄新的內(nèi)涵。第33屆歐洲白內(nèi)障與屈光外科醫(yī)師學會年會(ESCRS2015)期間,，國際著名角膜屈光手術(shù)專家,、天津眼科醫(yī)院副院長王雁教授，對SMILE手術(shù)進行詳細的闡釋,，并向SMILE手術(shù)切口極限發(fā)起挑戰(zhàn),，介紹其在1.5mm MILE（Micro Incision Lenticule Extraction，微切口透鏡取出術(shù)）手術(shù)的經(jīng)驗以及臨床結(jié)果,，期望幫助廣大角膜屈光手術(shù)醫(yī)生更好地掌握該手術(shù),，以及更好地領悟全飛秒激光手術(shù)的新進展。

  飛秒激光在角膜屈光手術(shù)中的應用

  飛秒激光(Femtosecond Laser)是一種紅外激光,， 它是以脈沖形式運轉(zhuǎn)的,，其激光脈沖寬度為飛秒量級，具有脈沖時間短,、峰值功率高等特點,，利用光爆破原理進行組織的切割。［1］當激光的功率密度足夠大時,，可使受照射的物質(zhì)發(fā)生電子游離,，形成等離子體,。通過等離子體的微爆破原理，對角膜組織進行切割,。［2］飛秒激光在近視眼激光角膜屈光手術(shù)中的應用主要有兩種方式：飛秒激光輔助的準分子激光角膜磨鑲術(shù)(Femtosecond Laser in situ Keratomileusis,， FS－LASIK)和全飛秒激光角膜屈光手術(shù)，即屈光性透鏡取出術(shù)(Refractive Lenticule Extraction, ReLEx),，全飛秒激光角膜屈光手術(shù)又分為飛秒激光透鏡取出術(shù) (Femtosecond Lenticule Extraction,，F(xiàn)LEx)和飛秒激光小切口透鏡出術(shù)(Small Incision Lenticule Extraction， SMILE),。［3］首例SMILE手術(shù)的嘗試是在2007年,，由德國的Blum和Sekundo醫(yī)生同時開始，并于2011年由Sekundo等人及Shah等人先后正式報道,。［4］同年,，我國也正式開始SMILE手術(shù)。

  ReLEx SMILE的優(yōu)勢

  通常,，SMILE手術(shù)的切口可為2~5 mm,，無需制作角膜瓣，在切口內(nèi)進行透鏡取出,。手術(shù)的步驟： 用飛秒激光在角膜基質(zhì)深層和淺層分別切割角膜基質(zhì)制作透鏡,；用飛秒激光在角膜上方制作切口；取出透鏡,。［3］SMILE手術(shù)的優(yōu)點主要體現(xiàn)在一下幾個方面：首先SMILE手術(shù)切口小,，切割弧度小，手術(shù)切割角膜神經(jīng)纖維少,，術(shù)后干眼的發(fā)病率較少,，角膜的炎癥反應輕。其次,，SMILE手術(shù)無瓣膜,，手術(shù)過程相對密閉，手術(shù)過程不暴露于外界環(huán)境,，因此，在激光掃描過程中,，較少受溫度,、濕度等外界因素干擾，手術(shù)的安全性和精確性明顯提高,。此外,，SMILE手術(shù)切口直徑為2~5 mm，對角膜生物力學影響小,，尤其適合從事對抗性運動的患者,，這種手術(shù)方式可以減少部分LASIK并發(fā)癥,，如干眼、角膜上皮內(nèi)生,、外傷后角膜瓣移位等,。王雁教授指出，SMILE手術(shù)擁有精準的臨床矯正效果和良好的可預測性,。［4］

  1.5mm微小切口透鏡取出術(shù)

  2011年8月18日,，完成ReLEx SMILE手術(shù)，在隨后的4年里,，王雁醫(yī)生及其團隊,，對SMILE手術(shù)進行不斷專研與探索，努力和改進,，將微小切口的直徑由當初的5mm,，縮小為3mm，在2014年,，王雁教授等人將SMILE手術(shù)的切口進一步縮小為2mm,，手術(shù)效果良好［5］，在此基礎上,，王雁教授團隊精益求精,，并提出進一步的挑戰(zhàn)：SMILE手術(shù)切口是否能夠縮小到1.5mm？并為此進行了一系列的研究,。研究的目的是探索運用1.5mm MILE手術(shù)矯正近視或者近視散光的可能性,、安全性以及有效性。研究的入組對象為4名近視以及近視散光患者,，右眼進行ReLEx SMILE手術(shù),，手術(shù)切口為3.5mm，左眼進行1.5mm MILE手術(shù),，手術(shù)切口為1.5mm,，對患者術(shù)前、術(shù)后1個月以及術(shù)后6個月隨訪,。在術(shù)后1個月和術(shù)后6個月,，進行1.5mm MILE手術(shù)的術(shù)后裸眼視力均大于或者等于1.0，與進行ReLEx SMILE手術(shù)的右眼相當,，甚至優(yōu)于右眼,。通過前節(jié)OCT對比發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式傷口愈合均較快,，對角膜的影響均較小,，而1.5mm MILE手術(shù)由于其影響的角膜神經(jīng)和組織更小，所以其角膜敏感性的恢復更快。角膜切口越大,，角膜愈合反應則越強,，從而引起的斜軸散光更大，1.5mm MILE手術(shù),，由于其切口小,，引起的角膜愈合反應更少，從而對角膜地形和生物力學影響更小,，對角膜的穩(wěn)定性和完整性有更好的保護,，患者術(shù)后視覺質(zhì)量更高?？偟膩碚f,，1.5mm MILE手術(shù)是一種可實現(xiàn)的、安全并且有效的矯正近視以及散光的微創(chuàng)手術(shù),。

  1.5mm MILE手術(shù)的局限性

  1.5mm MILE手術(shù)的角膜切口更小,，從而對手術(shù)技術(shù)的要求更高，手術(shù)的難度也更高,。首先,，在手術(shù)過程中，由于切口很小,，所以在透鏡取出的過程中,，容易發(fā)生切口處的摩擦，損傷切口處的角膜,；其次,，透鏡制作過程中，前表面與后表面可能與角膜有粘連,，加上取出口更小,，尋找透鏡的難度加大；此外,，在透鏡取出的過程中,，由于切口較小容易發(fā)生角膜切口處撕裂；最后,，手術(shù)機器的軟件并不支持1.5mm MILE手術(shù),。總的來說,，1.5mm MILE手術(shù)是SMILE手術(shù)領域突破2mm切口大關的新的嘗試,，能夠安全并且有效地矯正近視和散光，對角膜生物力學有著更好的保護,，但是1.5mm MILE手術(shù)技巧更難，需要手術(shù)醫(yī)生擁有更高的手術(shù)技巧。

  總結(jié)

  飛秒激光已經(jīng)廣泛地運用于角膜屈光手術(shù)中,，全飛秒激光手術(shù),，尤其是以SMILE手術(shù)為代表的全飛秒激光手術(shù)，已經(jīng)為屈光不正的矯治乃至視覺質(zhì)量的提高提供了一個嶄新的技術(shù)平臺,，是近年來科技進步在屈光手術(shù)領域的重要突破和體現(xiàn),。王雁教授向SMILE手術(shù)切口極限發(fā)起挑戰(zhàn)，對1.5mm MILE手術(shù)進行嘗試,，并大獲成功,，患者的術(shù)后視覺質(zhì)量與傳統(tǒng)的SMILE手術(shù)相仿，甚至部分優(yōu)于傳統(tǒng)的SMILE手術(shù),，但還需要進一步研究,！

  在演講的最后，王雁教授對白繼教授的支持和幫助表示感謝,。正是由于王雁教授,、白繼教授這些科學家的不斷探索和不斷突破，屈光手術(shù)向著人類追求實現(xiàn)更好的視力和更完美的視覺質(zhì)量又邁出了重要的一步,。

  參考文獻：

  1.Kymionis GD;Kankariya VP;Plaka AD Femtosecond laser technology in corneal refractive surgery:a review. 2012

  2.Ratkay-Traub I;Juhasz T;Horvath C Ultra-short pulse (femtosecond) laser surgery:initial use in LASIK flap creation. 2001,。

  3. 吳文靜，王雁,。飛秒激光角膜屈光手術(shù)的臨床研究進展,。國際眼科縱覽，2013,，31（3）,。

  4. 王雁。全飛秒激光手術(shù)的最新發(fā)展及其在SMILE手術(shù)中的應用,。中華眼視光學與視覺科學雜志,，2014.7（16）。

  5. Wang Y, Wu Z, Tang X, Zhang J, Dou R, Geng W, Jin Y, Zuo T. Two millimeter micro incision

 lenticule extraction surgery with minimal invasion. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2014 Sep; 50 (9): 671-80.

                                                  （來源：《國際眼科時訊》編輯部）